АКТ
осуществления платежа по векселю

Санкт-Петербург “___” __________ 200__ г.

______________, именуемое в дальней?ем “Векселедатель”, в лице
________________, действующего на основании _________________, с
одной стороны, и _____________________, именуемое в дальней?ем
“Векселедержатель”, в лице___________________, действующего на
основании ________________________, с другой стороны, при совместном
упоминании - “Стороны”, составили настоящий Акт о нижеследующем.

1. Руководствуясь п.п. 40 и 77 Положения “О переводном и
простом векселе” от 7 августа 1937 года N 104/1341 и ст. ст. 315 и
815 ГК РФ, Векселедатель досрочно осуществляет платеж по
собственному простому векселю (пога?ает вексель) с реквизитами,
указанными в п.2 настоящего Акта, на условиях, предусмотренных п.3
настоящего Акта, а Векселедержатель принимает указанный платеж по
векселю и передает Векселедателю оригинал простого векселя.

2. Реквизиты простого векселя:

+———————————-+———————————–+
| Векселедатель | |
+———————————-+———————————–+
| Номинал | |
+———————————-+———————————–+
| Дата составления | |
+———————————-+———————————–+
| Срок платежа | |
+———————————-+———————————–+

3. Пога?ение простого векселя, указанного в п.1 настоящего Акта
осуществляется с дисконтом в сумме ___________ ( ___________ )
рублей __ копеек.

4. Оригинал простого векселя, указанного в п.1 настоящего Акта,
передается Векселедателю в течение 1 (один) банковского дня со дня
зачисления денежных средств в пога?ение простого векселя на
расчетный счет Векселедержателя в полном объеме.

Векселедатель:

____________________

Векселедержатель:

____________________